保险干货 | 医保保什么，你真的知道吗？

大家好，我是老七家的Zita。

自疫情发生以来，新冠肺炎患者的救治费用一直是大家关心的热点。治疗新冠肺炎的人均费用有多少，这些医疗费用又由谁承担？

近日，国家医保局医药服务管理司司长接受媒体采访时表示：

“截止到4月6日，确诊住院患者人均医疗费用已经达到2.15万元，目前重症患者人均治疗费用超过15万元，少数危重症患者治疗费用达到几十万元，甚至超过百万元，医保均按规定予以报销。”

（来源：中共纪委国家监委网站）

实际上，治疗新冠的花费并不完全包含在医保可报销范围之内。根据国家医保局数据显示，医保支付比例约为65%，额外的医疗费用由国家财政进行补助，来覆盖个人负担的部分。

（来源：北京市医保局）

虽然治疗费用都由国家兜底，但仍让不少人捏了一把冷汗：如若不是新冠这只“黑天鹅”，而是其他同等严重的常见疾病，那作为个人是否还能承担几十万上百万的治疗费用，又是否还有余留储蓄维持生活呢？

当无法想象的风险切实的在生活中发生，个人的力量显得渺小又无力。

重新审视家庭风险保障是否完备，做好家庭保险规划、转嫁医疗风险尤为重要。

社会医疗保险：兜底保障

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在评估家庭健康风险保障之前，首先需要确认的是家庭成员是否参保社会医疗保险。

社会医疗保险：是我国一项公民基本福利，旨在为参保人员提供基础医疗保障，有“低水平、高覆盖”的特征。

换言之，医保并不能包含所有的医疗费用，仅能满足最基础的医疗保障需求。

医保的保障范围包含基本医疗保险和大病保险两个部分。

基本医疗保险分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，前述两者只能择其一进行参保。

大病保险是一种补充医疗保险制度，在基本医疗保险的基础上，对大病患者超出限额的高额医疗费用给予报销。

大病保险没有规定具体的病种，而是以高额医疗费用为界定标准。

各地对于大病保险的费率、报销比例、上限的规定，都不尽相同。

基本医疗保险：保障范围

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那么医保的保障范围包括哪些内容呢？

基本医疗保险包括门（急）诊报销与住院报销；

基本医疗保险报销之后，如若参保了大病保险，还可以享受大病保险的报销待遇。

下面我们以北京市城乡医疗保险为例，来解释医保的报销范围：

（来源：北京市医保局）

如上图所示，医保报销受到“起付线”、“封顶线”和报销比例的限制。

起付线：超过起付线的医疗费用才能报销，起付线以下的费用需自费。

封顶线：超过封顶线的部分，需自费。

报销比例：起付线以上，封底线以下的医疗费用中仍有一部分需要自付，医保仅按实际医疗花费的一定比例报销。

除此之外，医保能报销的剩余的医疗费用还不包含自费诊疗项目、药品、服务设施，比如ICU、核磁共振检查、进口器械、特效药（比如治疗癌症的部分靶向药）、进口药、急救车等。

药品、诊疗项目、医用服务设施分为甲乙丙三种不同品类，纳入医保目录给予报销的，仅为甲类和乙类。

甲类：临床治疗必须的药物，使用广泛、疗效好，100%报销；

乙类：可供临床治疗选择的药物，疗效好、价格较高，各地按情况以一定比例报销，但自付比例最高不超过15%；

丙类：疗效强、价格高或属于保健品，完全自费。

可能有人会想，在治疗过程中全部选择甲类药品不就可以减少花费了吗？那让我们看一下甲乙类药在药品总数中的占比，大约仅占药品总额16.5%，大多数药品都不在甲乙类药物的范畴中。

如果大家有住院或做手术的经历，想必也遇到过医生询问：“有种药药效更好一些，不在医保的名单内，会贵一些，你想要用吗？”，“这种支架进口的效果比国产的更好，国产的5千并且医保会报销，进口的需要2万不报销，你想要哪种呢？”

日常生病治疗尚且会遇到选择，更何况重大疾病的治疗往往都会涉及到丙类药物。

总的来说，起付线以下、封顶线以上、自费项目、自付比例均不包含在医保保障范围之内，如果不幸罹患重疾，仍需承担大额的自付治疗费用。

基本医疗保险：自身限制

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就医地点受限

在当前的时代背景下，在外地出差、工作、生活、求医已经成为十分普遍的现象，而医保报销在就医地点上却有诸多限制。

患者需到定点医院就诊、到定点药店购买目录内药品才能享受医保报销待遇。

而异地就医更是需要提前备案，且满足符合异地就医规定的人群要求，才能实现跨地区医保结算。

如果想进一步寻求境外的医疗资源，那就更不在医保报销范围之列。

不保意外伤害

因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害，不在医保保障范围之内。

此外，因打架斗殴、吸毒等违法行为造成的伤害，医保也不予报销。

无法覆盖潜在损失

尽管医保能覆盖一部分医疗费用，但仍有一部分额外的自费支出。

除此之外，还有更多的潜在花费不在医保的受保范围之内，比如护工费、营养费、康复期疗养开支等，都是一笔不小的花费。

除了医疗开支之外，更容易忽视的是重疾给家庭经济带来的影响，比如患者将会面临不能工作导致的收入损失；家人请假看护的隐性费用；子女教育、父母养老费用；房贷；车贷等。

这些潜在损失正是家庭健康风险的保障缺口，需要通过规划保险配置实现转嫁风险的目的。

补充保障缺口：医保+商保相结合

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一般来说，补充一份完整的家庭健康保障规划至少包含两个险种：一是住院医疗险，二是重疾险。

以上两类保险可以保障一个家庭所面临的的基本健康风险。

住院医疗险：对住院、门诊手术等医疗费用实报实销。用于报销高额医疗费用。

简单来说，医疗险根据不同保障需求可分为基础医疗险，普通医疗险和高端医疗险，都可以不同程度地覆盖起付线以下、封顶线以上、自费项目、自付比例等医保无法报销的花费。

高端医疗险还能提供优质医疗服务，比如AIA的medix综合疗程管理服务、香港专科网络预约通道、海外就医全球理赔条款等，都能提供额外的服务价值。

重疾险：一经确诊受保疾病，即可一次性赔付保额。可用于弥补前述提及的因疾病带来的额外花销和潜在经济损失。

与医疗险不同，重疾险是提前给付型，可以实现“先理赔，后就医”，不用为了筹集医药费而担忧；并且重疾险不限制理赔金的用途，可以按需使用和规划。

同时，重疾险可以利用杠杆的功能，用较少的保费撬动高额的保险赔偿，保额可根据不同的需求自己配置，多付出保费就能获取更高额的赔偿额度。

（重疾治疗与康复花销）

选择重疾保额时，应根据家庭年收入水平来配置不同成员的重疾保额，家庭成员中应优先保障家庭的经济支柱。

目前国内治疗重疾的治疗开销平均约为50万元，长期治疗、护理花费甚至超过百万。

很多时候客户的情况不同，合理的保额方案是根据重疾的治疗费用配置，在这基础上再加上2-3年的年收入来计算总保额，以实现充足的保障。

社会医疗保险因为属于政策性保险，提供的主要是一体化的基础保障；

而商业健康保险提供的则是个性化的健康风险解决方案，能实现更充足的健康保障。

换句话说，商业保险能对社会保险起到必要的补充，并根据不同家庭的实际情况，进行量身定制，以满足差异化的保障需求。

两者相结合才能实现完全的保障，为家庭打造坚实的护甲。

撰文/编辑：Zita

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